一、基本情況

平臺名稱：

平臺類型：

依托單位：

法人代表：

單位性質(zhì)：

注冊日期：

注冊地址：

注冊資金：  （萬元）

聯(lián)系人：

座機：

手機：

郵編：

電子郵箱：

網(wǎng)址：

總資產(chǎn)  萬元

服務(wù)設(shè)施、軟件：  萬元

儀器設(shè)備：  臺（套），  萬元

場地面積：  平米，性質(zhì)： 租用□  自有□

從業(yè)人數(shù)  人

專職從業(yè)人員  人

大專及以上學歷和中級及以上技術(shù)職稱的專業(yè)人員  人

當年服務(wù)科技企業(yè)  家

重點服務(wù)企業(yè)名稱及聯(lián)系方式（可另附明細表格）：

1.

2.

3.

4.

5.

6.

7.

8.

二、近三年運營情況（單位：萬元）

年度

營業(yè)收入

服務(wù)收入

利潤總額

上繳稅金

服務(wù)企業(yè)數(shù)

2017年

2016年

2015年

三、服務(wù)能力及業(yè)績

服務(wù)資質(zhì)

服務(wù)內(nèi)容

服務(wù)規(guī)模

四、科技主管部門備案意見

縣（市）區(qū)科技局（經(jīng)貿(mào)局）推薦意見

  單位蓋章

    年  月  日

市科技局入庫意見

單位蓋章

   年  月  日